Resulta muy frecuente en tratamientos crónicos, pero puede ser un gran problema en algunos pacientes en los que se denomina mala adherencia terapéutica. Según los criterios, entre el 30 % y el 50 % de los pacientes pueden ser clasificados como «no adherentes» al tratamiento prescrito con resultados adversos potencialmente graves, bien en forma de crisis por falta de dosis o de efectos secundarios por tomas de los fármacos más de lo prescrito.
¿Qué hay que hacer cuando se olvida una dosis? La mejor estrategia es la individualizada, es decir la adaptada a cada persona en función de la severidad de sus crisis y de la cantidad de fármacos que tome.
El consejo estándar que aparece en los prospectos y promovido por las agencias reguladoras como la FDA es que se tome la dosis lo antes posible, a menos que esté cerca de la siguiente dosis programada, en cuyo caso simplemente omita la dosis olvidada sin duplicarla. No queremos que los niveles del medicamento bajen demasiado, pero, por otro lado, tomar 2 dosis a la vez podría producir efectos secundarios breves pero no deseados.
El problema, sin embargo, es que este consejo no se basa en la evidencia. El resultado es que nadie sabe qué tan cerca de la siguiente dosis es «demasiado cerca» para tomar la dosis olvidada. ¿Y por qué no decisiones menos radicales como tomar 1,5 dosis o 0,5 dosis de la medicina dependiendo de la situación, en lugar del doble o nada?
En un estudio publicado en la revista Neurology, los autores estudiaron cómo fluctúan las curvas de concentración de los medicamentos con el tiempo (cuánto tiempo pasaron fuera del rango terapéutico deseado) de 12 tratamientos diferentes, en respuesta a diferentes estrategias hipotéticas de «actuación» diferentes, tanto para adultos y niños, a diferentes intervalos desde la dosis olvidada, para diferentes funciones renales.
Probaron 6 estrategias distintas:
A – Omitir la dosis olvidada
B – Tomar la dosis olvidada inmediatamente.
C – Tomar la mitad de la dosis olvidada inmediatamente.
D – Tomar la dosis olvidada inmediatamente, pero solo la mitad de la dosis a la siguiente hora programada regularmente.
E – Tomar 1,5 dosis inmediatamente, luego omita la siguiente dosis programada regularmente.
F – Omitir la dosis olvidada, luego tome 1,5 dosis a la siguiente hora programada regularmente
Las estrategias C-F podrían considerarse condiciones «experimentales», que generalmente no se recomiendan habitualmente de modo general en práctica clínica, cada una con 0,5 o 1,5 dosis.
Incluso con su amplia gama de análisis, los investigadores pudieron observar solo un subconjunto de todos los posibles fármacos o edades (no incluyeron un escenario para pacientes mayores, para quienes los cambios en la función renal y la susceptibilidad a los efectos adversos pueden ser mayores), y estos datos se refieren solo a las formulaciones de liberación inmediatas en lugar de prolongada.
Una conclusión en general fue que la estrategia A, saltarse por completo una dosis olvidada y simplemente reanudar con la siguiente dosis programada no suele ser la mejor alternativa, incluso si está cerca de la siguiente dosis (a pesar de que este es el consejo típico más aceptado). Más bien, la mayoría de las veces encontraron que gradaciones en la toma como la de las otras estrategias C-F superaron a la estrategia A. Sin embargo no era esto así con fármacos como el topiramato y la fenitoína.
La otra cuestión es si se debe tomar la dosis completa olvidada inmediatamente si se recuerda lo suficientemente pronto. Según sus datos, para la mayoría de los fármacos estudiados, tomar la dosis completa olvidada inmediatamente minimiza el tiempo en que se está fuera del rango terapéutico deseado si se toma dentro de las pocas horas de la dosis olvidada. Esto tiene sentido y está en línea con el consejo habitual anterior. Algunos fármacos, como el clobazam, iba bien servido con cualquiera de las estrategias de dosis.
Han publicado sus resultados en una práctica página web (https://make-up-dose.shinyapps.io/shinyapp/), que permite introducir los datos específicos de un paciente en esta aplicación para ver cómo pueden fluctuar las concentraciones en estas diferentes estrategias. Para los usuarios más avanzados, publicaron otra aplicación en la que se pueden modificar más parámetros farmacocinéticos.
Lo mejor es consultar a su especialista que puede aconsejarle mejor sobre lo que es más adecuado en su caso concreto en función del control de sus crisis y los fármacos y dosis que tome.
Para saber más:
Li et al. Handling delayed or missed dose of antiseizure medications: a model-informed individ ual remedial dosing. Neurology. 2023;100(9):e921-e931. doi:10. 1212/WNL.0000000000201604
http://www.epilepsiamadrid.com/2015/02/02/sabias-que-2/
Parra J. Adherencia terapéutica en Epilepsia. 2016. ISBN: 978-84-939142-9-5
