La inmunización es una intervención de salud pública muy eficaz. Dado que las enfermedades infecciosas prevenibles por inmunización y sus complicaciones clínicas graves se han vuelto poco frecuentes, recientemente se ha centrado más el interés en los eventos adversos relacionados con las vacunas. El caso de la COVID -19 y la vacunación iniciada masivamente a escala mundial en un corto periodo de tiempo ha hecho que surjan las dudas sobre las personas con epilepsia y la vacunación. Más aún si las vacunas han sido aprobadas con urgencia y existe en muchas fórmulas distintas de las que se va conociendo su eficacia y efectos secundarios prácticamente al tiempo que se está aplicando. De algunas vacunas en desarrollo aún no se han hecho públicos datos de su eficacia y efectos adversos. En el momento de escribir este artículo en España se dispone de dos vacunas con los datos publicados en los dos últimos días del 2020, la de las compañías Pfizer/Biontech1 y la de Moderna2.
Al ser la epilepsia un conjunto de enfermedades muy diversas, con causas y desarrollos muy distintos pero que comparten el síntoma de las crisis epilépticas, hay que individualizar a la hora de hacer este tipo de recomendaciones. No es lo mismo un niño de 3 años con síndrome de Dravet, que un joven de 16 años con epilepsia mioclónica juvenil, un niño con síndrome de Down y epilepsia generalizada o un anciano de 90 años con epilepsia secundaria a su enfermedad de Alzheimer. Siempre hay que contrastar el riesgo de la enfermedad frente al riesgo de posibles efectos adversos de la medicación en cada caso individual3 y consultar a su médico. En el caso de la COVID-19 hay factores de riesgo muy poderosos como la edad avanzada, el sexo, la obesidad, la diabetes o la hipertensión que pueden favorecer y dar prioridad a la inmunización antes que otros factores. Esos serán los factores que inicialmente prioricen la vacunación de unas personas antes que otras consideraciones.
Algunas causas concretas de epilepsia como la esclerosis tuberosa plantea posibles dudas, ya que muchos pacientes con esta enfermedad pueden tener también alteraciones cardiacas o renales y pueden estar tomando fármacos inmunosupresores (3). Por el momento no existen datos específicos sobre la seguridad o eficacia de las vacunas COVID-19 en pacientes que reciben everolimus (Afinitor) o sirolimus (Rapamune). La preocupación es si el efecto inmunosupresor de estos medicamentos alteraría el perfil de seguridad o la eficacia de la vacuna COVID-19. Los análisis de pacientes que están inmunosuprimidos por otras razones como cáncer o tratamiento con medicamentos inmunosupresores para controlar el rechazo del trasplante de órganos sugieren que las vacunas COVID-19 serán seguras sin efectos secundarios adicionales y probablemente sea efectiva, o al menos más efectiva que no recibir vacunación. Curiosamente, parte de la literatura médica sugieren que everolimus o sirolimus en realidad pueden mejorar la efectividad de vacunas como la vacuna contra la influenza (gripe).
Con esta enfermedad nueva tan cambiante, habrá que estar pendiente de la evolución de nuestros conocimientos y experiencia y actualizar periódicamente y asimilar la información científica tan prolífica que se va generando5.
Ante la ausencia de datos concretos e información concreta sobre estas vacunas frente a la COVID-19 y los posibles efectos adversos en personas con epilepsia, la referencia global más completa y más citada en estos días en ambientes especializados en epilepsia es la revisión y las recomendaciones generales basadas en la evidencia publicada en la revista Epilepsia realizada por la Liga Italiana contra la Epilepsia (1). Este trabajo nos da un marco de referencia en el que puede encajar mejor la información que vaya surgiendo de la COVID-19 (que es una enfermedad nueva, en evolución y con muchos aspectos aún desconocidos) y de los efectos adversos que se vayan reportando de las vacunas para esta enfermedad.
Los autores comienzan por reconocer como muchos padres y médicos están cada vez más preocupados por el empeoramiento de los problemas neurológicos después de la vacunación en niños con enfermedades neurológicas. Los informes de epilepsias infantiles en asociación temporal con la vacunación han tenido un gran impacto en la aceptación general de los programas de vacunación, pero no está muy extendido el conocimiento sobre esta posible asociación temporal y los tipos de crisis posteriores a la vacunación. En el caso infantil, en que las convulsiones febriles son muy frecuentes en la población general, no resulta fácil determinar si las convulsiones febriles son el resultado de una fiebre inespecífica causada por la vacunación o si son secundarias a una neurotoxicidad o encefalopatía causada por la vacuna.
Las recomendaciones de las guías se clasifican para diferenciar entre aquellas basadas en evidencia sólida y aquellas basadas en evidencia débil. Este juicio se realiza sobre la base de una evaluación del diseño y la calidad de cada estudio y de la consistencia, relevancia clínica y validez externa de todo el cuerpo de evidencia. El objetivo es producir una recomendación basada en la mejor evidencia científica disponible. Las recomendaciones se definen con una clase de evidencia expresada en números romanos de I (la más alta) a IV y con la fuerza de la recomendación, expresada en letras de la A (la más alta) a la E. El grado de recomendación se relaciona con la solidez de la evidencia en la que se basa la recomendación. No refleja la importancia clínica de la recomendación.
De la valoración crítica de la literatura, los autores extraen las siguientes indicaciones en cuanto a las crisis febriles:
(1) Algunas vacunas, en particular DTP (difteria, tosferina y tétanos, especialmente la vacuna de células completas) y MMR (sarampión, paperas y rubeola, especialmente combinada con varicela), pueden causar fiebre con posibles crisis febriles.
(2) La tasa de crisis febriles es similar en niños con y sin antecedentes personales de convulsiones febriles previas.
(3) Las convulsiones febriles inducidas por la vacuna no son más frecuentes que las convulsiones febriles con cualquier otra causa de fiebre.
(4) El riesgo de convulsiones no febriles después de convulsiones febriles inducidas por la vacuna no es más alto que en los niños que no han presentado convulsiones febriles inducidas por la vacuna.
Recomendación 1
Las vacunas deben realizarse sin contraindicaciones en niños con convulsiones febriles previas (clase de evidencia III; fuerza de la recomendación A).
Recomendación 2
El riesgo de convulsiones febriles no debe disuadir a los padres de vacunar a sus hijos (clase de evidencia III; fuerza de la recomendación A).
Nota: Se debe informar a los padres que algunas vacunas pueden estar asociadas con reacciones febriles con las consiguientes convulsiones, en particular en niños con antecedentes personales de convulsiones febriles y/o menores de 6 años. Por tanto, del análisis crítico de la literatura se desprende que la vacuna DTP aumenta significativamente el riesgo de convulsiones febriles y este aumento parece estar relacionado con la alta incidencia de fiebre como efecto secundario de la inmunización. La relación entre la dosis y la edad no está clara: algunos datos demuestran que los niños vacunados en los primeros meses de vida (p. Ej., De 2 a 4 meses de edad) muestran un menor riesgo de efectos adversos, incluidas convulsiones. Además, es evidente que la vacuna MMR aumenta estadísticamente el riesgo de convulsiones febriles. Este aumento se correlaciona con la mayor frecuencia de reacciones febriles que son más comunes en las 2 semanas posteriores a la vacunación, especialmente con la cepa del sarampión.
De una valoración de la literatura sobre crisis afebriles, los autores extraen las siguientes conclusiones:
(1) Las vacunas no causan convulsiones sin fiebre ni epilepsia.
(2) No existe correlación entre las vacunas y ningún síndrome epiléptico específico.
(3) No hay mayor riesgo de eventos adversos después de la vacunación en niños con epilepsia idiopática o sintomática.
Recomendación 3
Las vacunas deben realizarse sin contraindicaciones en niños con epilepsia idiopática o sintomática (clase de evidencia III; fuerza de la recomendación A).
Recomendación 4
El riesgo de epilepsia no debe disuadir a los padres de vacunar a sus hijos (clase de evidencia III; fuerza de la recomendación A).
En el caso de epilepsias con encefalopatías, los autores concluyen:
(1) No existe una correlación patológica entre las vacunas y las encefalopatías epilépticas que comienzan en el primer año de vida (síndrome de Dravet, síndrome de West). Existe alguna evidencia de que la vacunación podría desencadenar una aparición más temprana de estos síndromes.
(2) Las vacunas no se asociaron con un mayor riesgo de encefalopatía después de la vacunación.
Recomendación 5
Las vacunas deben realizarse sin contraindicaciones en niños con encefalopatías epilépticas (síndrome de Dravet, síndrome de West) (clase de evidencia III; fuerza de la recomendación A).
Recomendación 6
El posible riesgo de encefalopatía epiléptica no debe disuadir a los padres de vacunar a sus hijos (clase de evidencia III; fuerza de la recomendación A).
NOTAS: No hay evidencia de que la vacunación deba prevenirse en estos pacientes, pero los padres y cuidadores de pacientes con síndrome de Dravet deben ser informados cuidadosamente sobre los riesgos de la inmunización, y la profilaxis con fármacos antiepilépticos podría ser útil en estos pacientes.
En pacientes con mutaciones de SCN1A, una terapia más temprana y más agresiva (es decir, antipiréticos y/o benzodiacepina por un tiempo breve antes y después de la vacunación), asociada con la terapia temprana con FAE podría prevenir más convulsiones relacionadas con la vacunación y contrastar un efecto negativo en la evolución de la enfermedad (clase de evidencia III; fuerza de la recomendación D). No hay demostración de una asociación causal entre la vacunación y la aparición de encefalopatía. Es posible que las vacunas provoquen fiebre, que precipite las manifestaciones (convulsiones) de la condición genética.
Para saber más:
1.- Baden LR, et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. New England Journal of Medicine 2020;383 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2034577
2.- Polack FP, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. New England Journal of Medicine 2020;383:2603-2615. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2035389
4.- https://www.tsalliance.org/news/tuberous-sclerosis-alliance-covid-19-vaccine-position-statement/
6.- Pruna D, et al. Epilepsy and vaccinations: Italian guidelines. Epilepsia. 2013 Oct;54 Suppl 7:13-22. doi: 10.1111/epi.12306.
