La Academia Americana de Neurología acaba de publicar en su revista oficial (Neurology) sus recomendaciones para el tratamiento de los problemas de sueño en niños y adolescentes con trastorno del espectro autista (TEA), basadas en una revisión sistemática de la evidencia publicada hasta ahora.
Los trastornos del sueño se asocian con alteraciones del comportamiento durante el día, aumento del riesgo de lesiones, obesidad, y bajo rendimiento académico en poblaciones pediátricas generales. En el caso de niños y adolescentes con TEA estas alteraciones del sueño son más frecuentes y con un impacto potencialmente más serio, e incluyen las dificultades para iniciar y mantener el sueño, despertares nocturnos frecuentes y prolongados, patrones irregulares de sueño-vigilia y la corta duración del sueño. Entre 44% y 83% de los niños y adolescentes con TEA presentan anomalías del sueño, que afectan negativamente su funcionamiento diario.
La severidad de los trastornos del sueño en estas personas se asocian con una mala salud física y calidad de vida para los pacientes y para sus familiares. La mala calidad del sueño y la falta de sueño durante la noche pueden exacerbar las características centrales y asociadas de las personas con TEA, lo que contribuye a los efectos negativos sobre el estado de ánimo y la regulación emocional, el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y se han asociado a una mayor discapacidad para la comunicación y a una mayor presencia de conductas restrictivas y repetitivas.
Los niños y adolescentes con TEA tienen un mayor riesgo de afecciones concurrentes que contribuyen a la alteración del sueño, como discapacidad intelectual, apnea del sueño, epilepsia, trastornos gastrointestinales como el reflujo esofágico, depresión, ansiedad, psicosis, trastorno bipolar y TDAH. Además los niños y adolescentes con TEA también son más propensos a usar medicamentos que alteran los patrones normales del sueño, como estimulantes, algunos medicamentos antiepilépticos y medicamentos psicotrópicos. Factores ambientales y familiares, incluidas las prácticas de educación y crianza de los hijos y las rutinas antes de acostarse que no son propicias para un buen sueño, contribuyen a la alteración del sueño en niños con TEA. Los patrones de sueño mal adaptados aprendidos, incluida la falta de límites parentales con respecto al sueño, pueden ser más difíciles de entender correctamente en niños y adolescentes con TEA que en otros niños con desarrollo convencional.
Aunque no existe evidencia sólida para la educación de los padres y estrategias de comportamiento para mejorar el sueño en niños y adolescentes con TEA, las guías sugieren algunos enfoques.
El origen de estas alteraciones del sueño a nivel biológico es multifactorial. Los factores que más contribuyen a estos problemas incluyen síntesis de melatonina desregulada, con patrones de secreción de melatonina alterados, anomalías genéticas del reloj circadiano, y la disminución de la conciencia de las pistas sociales y ambientales que ayudan a habituar los ciclos de sueño-vigilia. Las anomalías químicas en los sistemas GABAérgico, glutamatérgico, serotoninérgico y dopaminérgico en el TEA también son posibles contribuyentes.
Cuando el manejo de afecciones coexistentes y la adopción de estrategias conductuales no tienen éxito para mejorar el sueño de niños y adolescentes con TEA, las estrategias farmacológicas son un enfoque de tratamiento adicional.
En la revisión de la evidencia actual, ningún estudio examinó los enfoques farmacológicos (p. ej., antidepresivos, agonistas adrenérgicos α, benzodiacepinas, medicamentos anticonvulsivos o antipsicóticos), y la literatura identificada no pudo informar qué población podría tener más probabilidades de responder al tratamiento (por ejemplo, según la edad o los síntomas o enfermedades asociadas). Los mejores estudios examinaron el tratamiento farmacológico con melatonina y utilizaron formulaciones específicas del estudio para superar las limitaciones de pureza desconocida en las formulaciones de venta libre. Ningún medicamento para el insomnio está aprobado por la FDA para uso pediátrico.
La melatonina exógena es una forma sintética de melatonina endógena, una hormona que es el biomarcador principal para la regulación del sueño circadiano. La melatonina tiene funciones cronobiológicas (circadianas) y efectos hipnóticos. Las preparaciones de venta libre se consideran suplementos alimenticios y no están sujetas a las regulaciones de pureza de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).
Las preparaciones de grado farmacéutico se prescriben para una dosificación exacta. La revisión encontró un nivel de confianza baja a moderada (nivel B) de que la melatonina mejora varios aspectos del sueño en niños y adolescentes con TEA. El nivel B hace referencia a recomendaciones que cumplen requerimientos de evidencia menos estrictos, pero que se asocian con suficiente base y fundamento para tener un buen perfil de riesgo/beneficio y poder ser recomendados.
En los estudios incluidos en la revisión sistemática, las preparaciones de melatonina de grado farmacéutico fueron utilizadas y las cantidades exactas de administración comprobadas. Un estudio usó melatonina de liberación prolongada hasta 10 mg / día, uno usó 3 mg de melatonina de liberación prolongada, y uno comenzó 2 mg de melatonina de liberación inmediata con titulación para lograr hasta 10 mg (dosis modal 7 mg). Cuando se usa como hipnótico, la melatonina generalmente se administra 30–60 minutos antes de acostarse. Debido a que la melatonina de liberación inmediata tiene una vida media corta (40 minutos), se supone que las formulaciones de liberación inmediata son más útiles para el inicio del sueño insomnio y formas de liberación controlada para el mantenimiento del sueño. Ningún estudio reportó efectos adversos graves. Los efectos adversos notificados con la melatonina incluyen somnolencia matutina, aumento de la enuresis, dolor de cabeza, mareos, diarrea, erupción cutánea e hipotermia. La melatonina se usa actualmente de forma segura como neuroprotección en los recién nacidos prematuros, lo que sugiere que también puede ser segura en otras poblaciones pediátricas, pero faltan datos de seguridad a largo plazo para todas las poblaciones pediátricas.
En 2014, la Conferencia Europea de Consenso publicó pautas de consenso reconociendo que los ensayos de seguridad / tolerabilidad de melatonina en niños son limitados, pero no hay evidencia de que el uso de melatonina a corto plazo tenga efectos adversos graves.
En cualquier caso resulta fundamental de una buena atención que el uso de cualquier tratamiento conductual o médico sea reevaluado periódicamente para asegurar que haya un beneficio continuo y no nuevos efectos adversos.
Las familias de niños y adolescentes con TEA a menudo están interesadas en los enfoques alternativos o complementarios. Las mantas especiales, más pesadas, usadas en los estudios durante dos semanas posiblemente no mejoren los parámetros de sueño habituales. La revisión identificó que la tecnología de colchones especiales para favorecer el sueño posiblemente resulten en una mejor eficiencia del sueño durante 2 semanas, pero no mejora otros parámetros como despertares o sueño total. No se identificaron estudios de alta calidad de otros enfoques alternativos.
Para saber más:
Williams Buckley, A., et al. (2020). «Practice guideline: Treatment for insomnia and disrupted sleep behavior in children and adolescents with autism spectrum disorder: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology.» Neurology.
