Se estima que hasta el 30% de los pacientes con epilepsia experimentan crisis mal controladas, a pesar del tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE). En algunos pacientes, las crisis tienden a ocurrir agrupadas en periodos breves de tiempo, por ejemplo 2 o más en un período de tiempo relativamente corto de horas, con retorno al estado inicial.
Estas crisis agrupadas o en racimo o en clusters (la terminología es aún demasiado variada para describir este fenómeno) son relativamente frecuentes. Sin embargo, la falta de una definición de consenso de este fenómeno de convulsión provoca la aparición de cifras muy diversas. Se estima que la prevalencia de crisis agrupadas oscila entre el 13% y el 76% en pacientes ambulatorios y entre el 18% y el 61% en pacientes hospitalizados. En un estudio prospectivo que define este fenómeno como la aparición de ≥2 crisis en un período de 6 horas estimó que hasta el 46% de los pacientes con epilepsia activa (definida como ≥1 crisis al año) tenían ≥1 cluster dentro del año de observación. Como ocurre con muchos escenarios clínicos inicialmente mal definidos, un estudio más detallado de estos fenómenos permitirá identificar subgrupos de pacientes y de causas que requieran estrategias distintas de manejo.
Los mecanismos patogénicos subyacentes a los grupos de convulsiones siguen sin comprenderse adecuadamente. La amplia gama de factores de riesgo informados (edad temprana al inicio de la epilepsia, traumatismo craneal previo, localización extratemporal, historia de status epiléptico….entre otros) refleja, en parte, el uso de diversas definiciones de grupos de convulsiones y poblaciones de estudio, así como inclusión de pacientes con diversos grados de gravedad de la epilepsia.
En lo que sí que hay consenso es en el impacto negativo en la salud y en la calidad de vida de estos eventos en las personas con epilepsia y en la necesidad de hacer frente a estos eventos con un plan de choque, de rescate que frene la ocurrencia de estas crisis e impida su posible evolución a un status epiléptico.
LA NECESIDAD DE TENER UN PLAN INDIVIDUALIZADO
A pesar de su frecuencia, sorprende que muchos pacientes no dispongan de un plan individualizado para estas circunstancias especiales, existiendo una “brecha” en el tratamiento, y muchos pacientes no disponen de medicina de rescate para estas situaciones. Un estudio estimó que mientras que el 52% de los médicos decían haber informado a sus pacientes sobre un plan de acción ante estas situaciones, tan solo el 30% de los pacientes informaron tener uno. Según una encuesta realizada a 100 familias que incluía niños con epilepsia, el 87% había recibido una receta para un medicamento de rescate, pero solo el 45% tenía un plan de acción para las convulsiones, y solo 61% de los que tenían prescripción de medicación de rescate habían recibido formación sobre su uso y administración.
Idealmente, se debe diseñar un plan de acción para las crisis desarrollado en colaboración estrecha entre pacientes y sus médicos, y compartido con el personal apropiado en la escuela, el lugar de trabajo, prisiones, residencias, viviendas tuteladas, etc. Dada la naturaleza impredecible de las crisis, es importante en primer lugar, adaptar el plan de intervención a las carácterísticas de cada paciente y que todos los elementos de la familia se impliquen en su realización. Es importante decidir con los pacientes y familiares el mejor momento en el que intervenir y definir el medicamento más adecuado. En segundo lugar hay que asegurar que se obtengan y se sepan aplicar adecuadamente los medicamentos necesarios y que sean accesibles en todos los lugares frecuentados por los/las pacientes. El entorno escolar es particularmente complejo, principalmente porque las responsabilidades de la administración de medicamentos recaen habitualmente en el personal educativo.
Las características de un fármaco de rescate ideal para crisis agrupadas incluyen un inicio rápido de acción y una eficacia probada ante muchos tipos de crisis, con buen perfil de seguridad. Además, es importante que haya disponibilidad tanto para adultos como niños pediátricos, que su vida útil sea prolongada y de fácil conservación.
El tratamiento farmacológico en el manejo de crisis agrupadas se basa actualmente en las benzodiazepinas. Sus efectos adversos incluyen principalmente somnolencia, y en raras ocasiones, depresión respiratoria.
Especialmente importante es la facilidad de administración. Hasta hace unos años el diazepam por vía rectal (stesolid) era el único fármaco disponible. En la práctica clínica, sin embargo, las alternativas orales (por ejemplo, lorazepam) se prescribían (y se prescriben) a menudo para la administración de rescate agudo, principalmente en adolescentes y adultos, en quienes los medicamentos rectales son más impopulares.
Como es poco probable que un solo medicamento o sistema de administración se adapte adecuadamente a todos los pacientes, es importante contar con múltiples opciones terapéuticas para que se pueden seleccionar los agentes más apropiados para cada persona.
Las rutas más investigadas incluyen rectal, intramuscular, bucal, sublingual, oral e intranasal. Otras rutas potencialmente útiles son la subcutánea e intrapulmonar.
Las formulaciones intranasales de midazolam y diazepam han sido recientemente aprobadas en EEUU y una formulación bucal de midazolam está disponible en Europa desde 2011. Otras formulaciones que se están desarrollando para el tratamiento de rescate de grupos de convulsiones incluyen un film de diazepam y un preparado inhalado de alprazolam.
Para saber más:
Epilepsy Foundation of America, Inc.
Two-page plan for general use.
Gidal, B.,et al. (2020). Seizure clusters, rescue treatments, seizure action plans: Unmet needs and emerging formulations. Epilepsy & Behavior : E&B, 112, 107391.
