En 1971, Patry, Lyagoubi y Tassinari describieron en seis niños un patrón distintivo de EEG, denominado «estado eléctrico subclínico epiléptico inducido por el sueño” (ESES en sus siglas en inglés traducido con frecuencia al español como Punta Onda Continua durante el sueño o POCS), caracterizado por descargas de puntas y ondas aparentemente sin clínica asociadas (“subclínicas”) que ocurren casi continuamente durante el sueño durante un período de tiempo variable (meses a años).
Posteriormente en 1977, Tassinari et al. reportaron once pacientes adicionales. Estos casos exhiben un síndrome electroclínico peculiar para el cual se sugiere el término de encefalopatía relacionada con el estado epiléptico durante el sueño lento o POCS. Tan pronto como los niños se duermen el EEG muestra descargas continuas difusas de alto voltaje de onda y pico que persisten durante el sueño no REM.
Durante el sueño REM, el estado epiléptico desaparece. El estado epiléptico durante el sueño puede persistir durante años (hasta más de 8 años) y ocurre cada vez que los sujetos se duermen. El EEG de vigilia puede mostrar o no diversas anomalías epileptiformes: espigas o puntas focales, multifocales, difusas o espigas y ondas.
Las características clínicas se pueden distinguir en tres períodos:
a) Inicio: (4 a 8 años) con varios tipos de crisis nocturnas (generalmente poco frecuentes) y / o diurnos (ausencias atípicas) presentes, pero en algunos casos no hay crisis clínicas evidentes.
b) Estado: caracterizado por un deterioro cognitivo que puede ser importante y asociado a alteraciones psiquiátricas. El período de estado abarca de 2 a 8 años durante el cual cada registro de sueño muestra el estado epiléptico.
c) Remisión: las anomalías epileptiformes durante el sueño se hacen menos evidentes y los niños mostraron una mejora progresiva en el comportamiento y las prestaciones cognitivas.
Este estudio pivotal sugirió que la condición de un POCS prolongado (años) puede ser el factor crucial que conduzca a un deterioro mental grave y trastornos psíquicos en algunos niños. En niños con convulsiones raras y apariencia de discapacidad psíquica y mental severa, se debe considerar un registro de sueño en busca del POCS.
En 1978, Kellerman estableció la conexión entre el síndrome de Landau-Kleffner (afasia epiléptica adquirida) y la activación extrema de descargas de punta y onda durante el sueño lento. En este caso la actividad epileptiforme durante el sueño dificulta muy específicamente el correcto desarrollo del lenguaje en estos niños, mientras que en el POCS la alteración es más global y típicamente no afecta al lenguaje especialmente.
Estas conclusiones anticiparon en varias décadas el concepto que fue incorporado años después por el Grupo de Trabajo de Clasificación de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) en la definición de encefalopatía epiléptica, incluyendo no solo las condiciones con ataques frecuentes sino también aquellas con una gran cantidad de actividad epileptiforme “interictal”.
En los últimos años, numerosos datos experimentales han demostrado el papel crucial del sueño en el desarrollo fisiológico cognitivo y psicomotor, particularmente durante la edad de desarrollo. En esta fase se produce una proliferación de los contactos neuronales destinados a fijar las funciones cognitivas más importantes como el lenguaje. En base a estos datos, se ha planteado la hipótesis de que la actividad epiléptica focal prolongada relacionada con el sueño interfiere con la actividad de onda lenta del sueño, particularmente en el circuito epiléptico, lo que altera los procesos de plasticidad cerebral que ocurren durante el sueño que son necesarios para el aprendizaje y la consolidación de la memoria de lo que se ha adquirido en la vigilia, que finalmente resulta en trastornos neuropsicológicos y de comportamiento. De hecho, algunos informes recientes respaldan esta hipótesis, al proporcionar evidencia electrofisiológica de que los parámetros fisiológicos relacionados con la actividad de onda lenta de NREM se ven afectados en niños con POCS y se recuperan después de la resolución de POCS. En algunos casos solo la intervención terapéutica agresiva en el periodo de ventana terapéutica adecuado es capaz de conseguir el adecuado asentamiento de las funciones cognitivas.
Estos conceptos, que proporcionan una explicación fisiopatológica fascinante que vincula el deterioro cognitivo con la actividad epiléptica excesiva relacionada con el sueño que caracteriza a ESES, se transmiten eficazmente por el epónimo «síndrome de Penélope» la mitológica mujer de Ulises en la Odisea que destejía por la noche lo que tejía por la mañana. En este caso los «hilos cognitivos» (redes neuronales) que son tejidos durante el día se desenredan (por la interferencia continuada provocada por la actividad epileptiforme) durante el sueño.
Para saber más:
1.- Rubboli G, Tassinari CA. Encephalopathy related to Status Epilepticus during slow Sleep: an historical introduction. Epileptic Disord. 2019;21:3–4.
2.- Parra J, Iriarte J. eds. Epilepsia (Colección Neurología en Esquemas). Ars Médica, Grupo Ars XXI de Comunicación, SL. Barcelona, 2007, pp. 1-130.
