El uso del cannabis medicinal es una cuestión candente en el tratamiento de la epilepsia. Las preguntas sobre la conveniencia de su uso son cada vez más frecuentes en las consultas médicas, en la prensa no especializada, en las redes sociales y en las reuniones científicas donde la falta de datos concluyentes resulta desalentadora. Informes anecdóticos de resultados espectaculares, junto con el atractivo de usar un compuesto «natural» y el sentimiento de que se trata de un compuesto muy conocido por su extendido uso «recreativo», y la circunstancia de que el cannabis medicinal siga siendo ilegal en muchos lugares, son elementos que se han combinado de forma que resulta extremadamente difícil para los médicos dar información veraz y contrastada sobre este tema. Además, el hecho de que se haya propuesto su uso especialmente para niños con epilepsia dificilísima de controlar aumenta notablemente la presión social. Aunque ha habido algunos informes de tratamientos exitosos con cannabinoides, éstos no han cumplido los estándares usualmente requeridos para proporcionar información concluyente sobre este tema. La suma de casos anecdóticos no se convierte automáticamente en datos fiables.
Existen aproximadamente 100 cannabinoides en la especie Cannabis sativa, los más estudiados son el tetrahidrocannabinol (THC), que es alucinógeno, y cannabidiol, que no lo es. Las proporciones de THC y cannabidiol varían en diferentes plantas y hay una serie confusa de preparaciones legales e ilegales con proporciones variables de compuestos activos que se derivan de extractos de plantas o síntesis química. Aunque las preparaciones que contienen THC pueden ser valiosas en indicaciones como dolor, esclerosis múltiple o náuseas postoperatorias, la evidencia preclínica y los datos clínicos limitados sugieren que el cannabidiol sin THC, es la sustancia que podría tener un efecto deseable en el tratamiento de la epilepsia.
Devinsky et al. acaba de publicar en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine los resultados de un ensayo doble ciego y controlado con placebo, realizado en 23 centros en EEUU y Europa que incluyó a 120 niños y adultos jóvenes (entre 2,5 y 18 años) con síndrome de Dravet.
El síndrome de Dravet es una de las formas más reconocidas y, en casi todos los casos, se debe a mutaciones de pérdida de función en el gen SCN1A (que codifica la subunidad alfa-1 del canal de sodio controlado por voltaje), lo que hace que sea una homogénea.
A estos pacientes se asignaron aleatoriamente a recibir una solución oral de cannabidiol a una dosis de 20 mg por kilogramo de peso por día o placebo, además de su tratamiento antiepiléptico convencional. El criterio principal de valoración fue el cambio en la frecuencia de convulsiones durante un período de tratamiento de 14 semanas, en comparación con un período basal de 4 semanas.
La frecuencia promedio (mediana) de convulsiones por mes disminuyó de 12,4 a 5,9 con cannabidiol, en comparación con una disminución de 14,9 a 14,1 con placebo (diferencia mediana ajustada entre el grupo cannabidiol y el grupo placebo en el cambio en la frecuencia de las crisis, -22,8 puntos porcentuales; Intervalo de confianza del 95% [CI], -41,1 a -5,4; P = 0,01). El porcentaje de pacientes que presentaron al menos un 50% de reducción en la frecuencia de crisis convulsivas fue de 43% con cannabidiol y 27% con placebo (odds ratio: 2,00; IC del 95%: 0,93 a 4,30; P = 0,08).
El estudio muestra una reducción significativamente mayor en la frecuencia de las convulsiones entre los pacientes que recibieron cannabidiol que entre los que recibieron placebo, y la tasa libre de estas crisis fue del 5% con el fármaco activo en comparación con el 0% con placebo. Otros cuatro pacientes quedaron libres de crisis durante el período de mantenimiento, pero tres de ellos se retiraron prematuramente del ensayo. Los hallazgos en este ensayo sugieren que la reducción en la frecuencia de crisis convulsivas fue significativa según lo evaluaron los cuidadores. La ausencia de una reducción significativa de la frecuencia de crisis no convulsivas sugiere que el efecto anti-crisis del cannabidiol puede ser específico de convulsiones en el síndrome de Dravet o que la frecuencia de crisis no convulsivas no puede ser determinada con fiabilidad en estos niños.
Los eventos adversos graves fueron más frecuentes en el grupo de cannabidiol que en el grupo de placebo (16% vs 5%) y los eventos adversos condujeron a la retirada de ocho pacientes del grupo de cannabidiol en comparación con uno en el grupo de placebo. Algunos efectos del cannabidiol pueden estar relacionados con las interacciones con otros fármacos antiepilépticos. Entre estos se puede mencionar la somnolencia (36% en el grupo de cannabidiol vs 10% en el grupo de placebo), la pérdida de apetito (28% vs 5% ) y la diarrea (31% frente a 10%).
Este ensayo demostró que el cannabidiol redujo la frecuencia de convulsiones entre niños y adultos jóvenes con el síndrome de Dravet durante un período de 14 semanas, pero se asoció con eventos adversos, incluyendo somnolencia y elevación de los niveles de enzimas hepáticas.
De este modo, las anécdotas se han visto confirmadas por datos robustos ofrecidos por este diseño contra placebo. Hay que considerar que la tasa de respuesta al placebo en los ensayos clínicos con niños es más alta que entre los adultos, lo que puede introducir sesgos en ensayos no controlados. Otro sesgo que ha evitado este estudio es que los padres que realizan enormes esfuerzos para conseguir cannabis para sus hijos reportan una tasa de respuesta más alta que aquellos que pueden obtenerla fácilmente.
Este estudio muestra también claramente que cannabidiol también tiene sus efectos secundarios. La tasa de abandono en el grupo de tratamiento activo era apreciable, y los efectos secundarios comunes incluían vómitos, pérdida de apetito y diarrea. Con una mayor experiencia, tal vez estos efectos puedan paliarse con el ajuste de la dosis y otras estrategias.
El síndrome de Dravet es una de las formas de epilepsia más reconocidas y, en casi todos los casos, se debe a mutaciones de pérdida de función en el gen SCN1A, lo que hace que sea una población homogénea para este estudio.
En conclusión, este estudio marca el comienzo de la recopilación de evidencia sólida para el uso de cannabinoides en la epilepsia. Como todos estos ensayos, requiere ser reproducido en nuevos estudios. Ensayos futuros deberán responder a otras preguntas sobre la aplicabilidad de los canabinoides a otros síndromes de la epilepsia infantil y al tratamiento en adultos.
Para saber más:
1. Devinsky O, et al. Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. N Engl J Med. 2017;376:2011–2020.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1611618
2. Berkovic SF. Cannabinoids for Epilepsy – Real Data, at Last. N Engl J Med. 2017;376:2075–2076.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMe1702205
La marihuana, ¿nuevo tratamiento potencial en epilepsia?
http://www.epilepsiamadrid.com/?p=1996
Cannabis, marihuana y epilepsia
