Existe considerable evidencia en la literatura médica sobre el aumento del riesgo de desarrollar crisis epilépticas como efecto adverso asociado a tratamiento con antibióticos. Varios mecanismos pueden contribuir a esto. Uno de ellos depende de la interacción con los fármacos antiepilépticos (FAEs) que se estén tomando: algunas combinaciones de FAEs y antibióticos pueden resultar en un descenso de los niveles de los FAEs, resultando en un aumento del riesgo de las crisis. Pero además de estas interacciones entre medicamentos, algunos antibióticos pueden tener un efecto neurotóxico capaz, en determinadas circunstancias, de desestabilizar el equilibrio entre neurotransmisores inhibidores (GABA, protector ante las crisis) y excitadores o pro-crisis (glutamato) provocando la aparición de crisis epilépticas, incluso en personas que nunca antes habían tenido episodios.

Las penicilinas y sus derivados (los denominados β-lactámicos) tienen una estructura química que lleva a una disminución del principal neurotransmisor inhibidor de la excitabilidad cerebral (el GABA, en su receptor tipo A). A menor inhibición, mayor excitabilidad cerebral y más fácilmente pueden ocurrir las crisis así como aparición de actividad epileptiforme en el EEG. El riesgo aumenta en casos de enfermedades previas del sistema nervioso central, insuficiencia renal, bajo peso al nacer en el caso de recién nacidos y en situaciones con aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Fármacos como la penicilina G, piperacilina, ticarcilina, ampicilina, amoxicilina y oxacilina se han asociado con neurotoxicidad con síntomas como confusión, desorientación, encefalopatía y mioclonías y otras crisis epilépticas, llegando en casos extremos a provocar status epiléptico.

La penicilina G tiene el mayor potencial epileptogénico. La amoxicilina también se ha asociado a la aparición y aumento de anomalías epileptiformes en los EEGs que abogan por su efecto epileptógeno.

Otros antibióticos relacionados con los beta-lactámicos, como las cefalosporinas, tienen una estructura química que disminuye el GABA y puede aumentar la excitación a través de los receptores glutamatérgicos NMDA. De entre estos, la cefazolina y cefepima están más fuertemente asociadas con propiedades desencadenantes de crisis y pueden provocar incluso casos de status no convulsivo en pacientes susceptibles, especialmente aquellos con mala función renal.

Las fluoroquinolonas se utilizan comúnmente para tratar el tracto urinario, infecciones gastrointestinales, cutáneas y de tejidos blandos. De estos, la norfloxacina y la ciprofloxacina tienen una estructura química que puede antagonizar los receptores de GABA y aumentan aún más el riesgo de desarrollar convulsiones en pacientes susceptibles. Aunque raro, el metronidazol, un fármaco usado para tratar infecciones por protozoos, se ha asociado con inducción de crisis, sobre todo cuando se administran dosis altas durante un período prolongado.

Los antibióticos carbapenémicos se utilizan comúnmente para tratar infecciones resistentes a múltiples fármacos, la mayoría de las cuales se adquieren en el hospital y suelen ser administrados como último recurso. Además de la inhibición de los receptores de GABAA, las interacciones con los complejos del receptor AMPA / NMDA también son responsables de los efectos pro-convulsivos. El riesgo de desarrollo de crisis epilépticas con imipenem se encontró que era tan alto como 3-33%, a diferencia de otros antibióticos de esta familia como doripenem y ertapenem que conllevan un riesgo inferior al 1%. Además, algunos de estos antibióticos, como el meropenem, disminuye la concentración de ácido valproico, lo que puede resultar en el control ineficaz de las crisis controladas por este FAE.

El antituberculoso, isoniazida, ha sido uno de los fármacos más comúnmente asociados con neurotoxicidad y aumento de crisis e incluso status epiléptico, especialmente asociados a niveles tóxicos de este medicamento. El mecanismo subyacente implica la interferencia con la síntesis de GABA, disminuyendo su producción.

Al igual que con cualquier fármaco que se añade a un tratamiento de base, es importante controlar las posibles interacciones medicamentosas que pueden ocurrir con la co-administración de antibióticos y FAEs, asegurando el logro de concentraciones terapéuticas y prevenir el desarrollo de toxicidad. Las interacciones medicamentosas suelen ser clínicamente significativas durante los primeros 5 días de terapia antibiótica. Por lo tanto, al administrar antibióticos a pacientes bajo control de epilepsia con FAEs, hay que controlar posibles interacciones, tener una dosificación cuidadosa, monitorizar adecuadamente los fármacos y los potenciales efectos adversos, incluso estudios de electroencefalograma en pacientes seleccionados.

La eritromicina, claritromicina y azitromicina son antibióticos macrólidos comúnmente prescritos ante infecciones respiratorias. Se debe tener precaución al administrar macrólidos con FAES por las posibles interacciones medicamentosas. La inhibición de una enzima hepática (el citocromo P450 CYP3A4) por claritromicina y eritromicina puede influir el nivel de FAEs metabolizado por la misma enzima, como carbamazepina, provocando niveles tóxicos de este FAE. Asimismo, la carbamazepina puede disminuir los niveles de estos antibióticos haciéndolos ineficaces. Los pacientes deben ser monitorizados de cerca y recibir ajustes de dosis con el fin de disminuir el riesgo de neurotoxicidad farmacológica. Los casos de crisis en pacientes tratados con macrólidos son extremadamente raros, con solo un número limitado de casos de convulsiones tónico-clónicas y generalizadas como efecto secundario de la terapia con eritromicina y claritromicina. La azitromicina, sin embargo, no inhibe el CYP3A4 y no se ha asociado con generar crisis epilépticas.

Como siempre que se añade un medicamento a otro fármaco de base, es necesario que el médico que lo prescribe y el paciente que lo recibe estén al corriente de las potenciales interacciones entre los fármacos y que se seleccione una posibilidad que sea efectiva con el menor riesgo posible de interacciones y efectos secundarios.

Para saber más:

  1. Wanleenuwat P, et al. Antibiotic-induced epileptic seizures: mechanisms of action and clinical considerations. Seizure. 2020;81:167– https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S105913112030248X